通勤届
年 月 日提出
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任命権者 様 |
勤務部署名 |
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おもな届出の理由 □新規(異動の場合を含む) □住居の変更 □通勤経路の変更 □通勤方法の変更 □運賃等の負担額の変更 上記事実の発生年月日 年 月 日 |
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所在地 |
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職名 |
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氏名 |
印 |
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住居 |
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職員の通勤手当支給規則の規定に基づき、通勤の実情を届け出ます。 |
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順路 |
通勤方法の別 |
区間 |
距離 (概算) |
所要時間 (概算) |
乗車券等の種類 |
左欄の乗車券等の額 |
備考 |
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1 |
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住居から( 経由) まで |
・ km |
時間 分 |
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円 |
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2 |
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から( ) まで |
・ km |
時間 分 |
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円 |
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3 |
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から( ) まで |
・ km |
時間 分 |
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円 |
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4 |
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から( ) まで |
・ km |
時間 分 |
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円 |
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5 |
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から( ) まで |
・ km |
時間 分 |
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円 |
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他に利用できる交通機関等の名称及び利用区間等 |
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総通勤距離(概算) |
・ km |
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総所要時間(概算) |
時間 分 |
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※この欄には記入しないこと。
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自動車等に係る認定通勤距離 |
km |
記入上の注意
1 この届には、通常行っている通勤の実情のみを記入し、例外的な方法等は、記入しない。
2 「おもな届出の理由」欄には、この届を行うおもな原因の1にのみレを付する。
3 「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に従い、徒歩、○○バス(△△線)、自動車等の別を記入する。
4 「乗車券等の種類」欄には、1箇月定期、10枚綴回数券、優待乗車券等の別を記入する。
5 「左欄の乗車券等の額」欄には、1箇月定期の額、10枚綴回数券の額等乗車券等に応ずる額を記入する。
6 「備考」欄には、定期券を持たない理由、回数券の片道及び月間の使用枚数等を記入する。
7 往路と帰路と異なる場合は、「備考」欄にその旨と理由を記入する。
8 通勤経路の略図(経路朱線)は、この様式の裏面に記入する。
9 交通事情等によって最短距離でない経路を届出る場合においては、距離は最短距離の経路による距離を認定するものとする。
通勤手当認定簿
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氏名 |
所属 |
事実発生年月日 |
年 月 日 |
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提出年月日 |
年 月 日 |
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住所 |
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受理年月日 |
年 月 日 |
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順路 |
算出の基礎となる交通機関等 |
定期券その他の種別 |
1箇月の運賃等の額の算出基礎 |
1箇月の運賃等の額 |
運賃改正による1箇月の運賃等の額 |
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交通機関の名称 |
利用区間 |
年月日改正 |
年月日改正 |
年月日改正 |
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1 |
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円 |
円 |
円 |
円 |
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2 |
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円 |
円 |
円 |
円 |
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3 |
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円 |
円 |
円 |
円 |
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4 |
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円 |
円 |
円 |
円 |
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計 |
円 |
円 |
円 |
円 |
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1箇月の運賃等の額の総額 |
円 |
円 |
円 |
円 |
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通勤の方法及び距離(自動車等の使用距離 ・ km) |
円 |
円 |
円 |
円 |
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決定事項 |
条例第14条の8第1項 該当・非該当 |
支給の始期等 |
通勤手当の月額 |
備考 |
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□ 該当 □ 条例第14条の8第1項第1号 □ 条例第14条の8第1項第2号 □ 自動車等 □ その他の自転車等 □ 条例第14条の8第3項 □ 非該当 理由: |
年 月 |
から まで |
支給 |
円 |
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年 月 |
から まで |
支給 |
円 |
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年 月 |
から まで |
支給 |
円 |
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年 月 |
から まで |
支給 |
円 |
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年 月 |
から まで |
支給 |
円 |
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年 月 |
から まで |
支給 |
円 |
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条例第14条の8及び同条に基づく規則(通勤手当)の規定に従い上記のとおり確認し決定する。 年 月 日 職名 氏名 印 |
取扱者認印 |
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