様式第6号（第7条関係）

介護保険診断命令書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　様
伊根町長　　　　　　　　　　印　　
　　　　　年　　月　　日にあなたが行った申請について、介護保険法の規定に基づき要介護認定・要支援認定等を行うにあたって、医師の意見を求める必要があるので、下記のとおり受診してください。
被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者氏名	　	
　
診断を行う医療機関	名称	　	
	担当医師名	　	
	所在地	　	
	電話番号	　	
　
＊診断を受ける日時あるいは期間	　	
＊診断を受ける場所	　	
1　診断を受けるときは、この書類を医療機関に提出してください。
2　指定をした日時に診断を受けることができない場合は、診断を受ける医療機関及び伊根町の両方に必ず連絡してください。
3　この診断を受けないときは、介護保険法第27条第10項等の規定により、あなたの要介護認定・要支援認定等の申請が却下されることがあります。
　問い合わせ先