様式第17号（第11条関係）
介護保険居宅介護（介護予防）サービス費等の支給申請書
（　　　　年　　　　月分）
□居宅介護(介護予防)サービス費
□地域密着型介護(介護予防)サービス費
□居宅介護(介護予防)サービス計画費
□施設介護サービス費
□特定入所者介護(介護予防)サービス費	□特例居宅介護(支援)サービス費
□特例地域密着型介護(介護予防)サービス費
□特例居宅介護(介護予防)サービス計画費
□特例施設介護サービス費
□特例特定入所者介護(介護予防)サービス費	
フリガナ

被保険者氏名	　	保険者番号								
	　									
		被保険者番号												
		個人番号													
生年月日	明・大・昭　　年　　月　　日生	性別	男　・　女	
住所	電話番号　　　　　　　　　　　　　	
支払金額合計	円　　　　　　　　　　　　　　　	
申請理由	　	
	　	
	　	
	　	
　　伊根町長　　　　様
　上記のとおり、関係書類を添えて居宅介護サービス費等の支給を申請します。
　　　　　　年　　　月　　　日	
　　申請者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　印	電話番号　　　　　　　　　　　	
注意　この申請書の裏面に該当月分の領収証及びサービス提供証明書又は居宅介護支援（介護予防）提供証明書も併せて添付してください。
　上記の給付費を下記の口座に振り込んでください。
口座振替依頼欄	金融機関名	本店　
支店　
出張所	種目	口座番号	
			1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ

口座名義人	　	
		　	
　町記入欄
区分	保険料納付状況	領収証確認欄	サービス提供証明書確認欄	備考	
1　一般
2　支払方法の
変更
3　給付額減額	未納保険料
有　・　無
滞納保険料
有　・　無