様式第24号（第18条関係）
介護保険利用者負担額減額・免除等申請書
(特別養護老人ホームの旧措置入所者に関する認定申請)
フリガナ		保険者番号								
被保険者氏名		被保険者番号												
		個人番号													
生年月日	明・大・昭　　年　　月　　日生	性別	男　・　女	
住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　	
特別養護老人ホームの所在地及び名称	〒

電話番号　　　　　　　　　　　	
入所年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
　　伊根町長　　　　様
　上記のとおり特別養護老人ホームの旧措置入所者の認定及び利用者負担額に係る減額・免除を申請します。
　　　　　　年　　月　　日	
　　申請者	住所
氏名	電話番号　　　　　　　　　　　	
町記入欄
交付年月日	備考	
年　　月　　日	(所得分布の状況等を把握)	
適用年月日		
年　　月　　日
から　		
有効期限		
年　　月　　日
まで