様式第35号（第23条関係）
介護保険給付の支払方法変更(償還払い)終了申請書
　伊根町長　　　　様
　次のとおり、支払方法変更(償還払い)終了の申請をします。
　	申請年月日	年　　月　　日	
申請者氏名	　	本人との関係	　	
申請者住所	〒　　‐
電話番号　　　(　　)　　　　	
　
被保険者番号											個人番号													
フリガナ		
被保険者氏名		
生年月日	年　　　　月　　　　日	性別	男　・女	
住所	〒　　‐
電話番号　　　(　　)　　　　　　	
申請の理由	1　公費負担医療の受給　　　　　2　災害
3　重大な障害又は長期入院　　　4　その他	
	＊　著しい減少の場合は(4　その他)を選択し、完納の場合は選択不要です。