様式第40号（第25条関係）(第2号被保険者用)
介護保険給付の支払一時差止等措置終了依頼書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　伊根町長　　　　様
医療保険者　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　印　　
(国保保険者)　　　　　　　　
　下記の者について、　　　　年　　月　　日付　第　　号により、支払一時差止等を依頼していましたが、保険料の滞納状況は以下のとおりであり、給付の一時差止等を終了することを依頼します。
【保険料滞納者】
氏名	　	生年月日	年　　月　　日	性別	男・女	
住所	〒	
介護保険者番号	　	医療保険者番号	　	
介護保険者の名称	　	医療保険者の名称	　	
介護保険被保険者番号	　	医療保険被保険者証記号番号	　	
【保険料の滞納状況】
医療保険の加入期間：　　　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで
　
年度保険料	年度保険料	年度保険料	
期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	
4月	　	　	4月	　	　	4月	　	　	
5月	　	　	5月	　	　	5月	　	　	
6月	　	　	6月	　	　	6月	　	　	
7月	　	　	7月	　	　	7月	　	　	
8月	　	　	8月	　	　	8月	　	　	
9月	　	　	9月	　	　	9月	　	　	
10月	　	　	10月	　	　	10月	　	　	
11月	　	　	11月	　	　	11月	　	　	
12月	　	　	12月	　	　	12月	　	　	
1月	　	　	1月	　	　	1月	　	　	
2月	　	　	2月	　	　	2月	　	　	
3月	　	　	3月	　	　	3月	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
(注1)　　　　　年　　月　　日現在
(注2)　保険料徴収債権が発生していない額(納付すべき時期が未到来の額)は、含んでいません。