様式第10号（第7条関係）
介護保険要介護状態区分変更通知書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　様

伊根町長　　　　　　　　　　印　　

　あなたの要介護状態区分を下記のとおり変更します。
被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者氏名	　	
認定結果
いままでの要介護状態区分

これからの要介護状態区分	
　
変更年月日	　　　　　年　　月　　日	
　
認定の有効期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	

お問い合わせ先

不服の申立
　　　この通知に不服があるときは、この通知があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、京都府介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　　所在地　〒602‐8570　京都市上京区下立売通新町西入薮ノ内町
　　　電話番号　075‐414‐4674

また、審査請求に対する裁決があり、なおこの処分について不服がある時は、裁決書を受け取った日の翌日から起算して6か月以内に伊根町を被告として（伊根町長が被告の代表者となります）提起することができます。この処分についての取消しの訴えは、審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することはできませんが、次の場合は、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。
①審査請求があった日から3か月を経過していても裁決がない場合
②処分、処分の執行または手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要がある場合
③その他裁決を経ないことにつき正当な理由がある場合