様式第13号（第8条関係）

介護保険サービスの種類指定結果通知書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　様

伊根町長　　　　　　　　　　印　　
　　　　　年　　月　　日にあなたが行ったサービスの種類指定変更申請について、介護認定審査会の判定に基づき、次のとおり認定したので通知します。
被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者氏名	　	
　
サービスの種類の指定	　	
理由	　	
問い合わせ先
　　
　　
不服の申立
　　この通知に不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、京都府介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　所在地　〒602‐8570　京都市上京区下立売通新町西入薮ノ内町
　　電話番号　075‐414‐4674