様式第21号（第16条関係）
介護保険	居宅介護(介護予防)サービス費、特例居宅介護(介護予防)サービス費、地域密着型介護（介護予防）サービス費、特例地域密着型介護（介護予防）サービス費、居宅介護(介護予防)福祉用具購入費、居宅介護(介護予防)住宅改修費、居宅介護(介護予防)サービス計画費、特例居宅介護(介護予防)サービス計画費、施設介護サービス費、特例施設介護サービス費、高額介護(介護予防)サービス費、特定入所者介護(介護予防)サービス費、特例特定入所者介護(介護予防)サービス費	支給(不支給)
決定通知書	　	
第　　　　　号　
様　	年　　月　　日　

伊根町長　　　　　　　　印　	
　先に申請のありました給付費については、下記のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　
受付年月日	年　　月　　日　	決定年月日	年　　月　　日　	
本人支払額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
給付の種類	　	
支給	□　する　　□　しない	支給金額	円	
不支給・減額の理由	　	
　
支払方法	
□窓口払	□口座払	
お持ちいただくもの	・この通知書
・介護保険被保険者証
・申請書に使用した印鑑	振込先	金融機関	　	
			口座種目	　	
支払場所	　		口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
支払期間	年　月　日～　年　月　日
月曜から金曜
午前　　時～午後　　時										
			口座名義人	　	
					
問い合わせ先
　　　　　　　　　　

不服の申立
　　この通知に不服があるときは、この通知があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、京都府介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　　所在地　〒602‐8570　京都市上京区下立売通新町西入薮ノ内町
　　　電話番号　075‐414‐4674