様式第30号（第22条関係）
　	〒

様　　	第　　　　　号　
年　　月　　日　

伊根町長　　　　　　　　　　印　	
介護保険料　更正通知書
　　　　　　　年度分の介護保険料(仮徴収)額を次のとおり変更しましたので通知します。
　　　　年度(　　　　年度賦課分)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　増(　　　)・減(　　　)
被保険者番号	　	　	更正理由	　	
被保険者氏名	　		更正年月日	　	
賦課の根拠
　	世帯	本人	基準判定所得	所得段階	　	
更正前	　	　	　	　	　	
更正後	　	　	　	　	　	
　
算出保険料	　	　	期別保険料額	
減免額	　		月	更正前保険料	更正後保険料	普通徴収の場合の納期限	
年間保険料	　			特別徴収	普通徴収	特別徴収	普通徴収		
既通知済額	　		4月	　	　	　	　	　	
差引保険料	　		5月	　	　	　	　	　	
これまでの保険料納付等		6月	　	　	　	　	　	
徴収方法	　		7月	　	　	　	　	　	
特別徴収義務者	　	　		8月	　	　	　	　	　	
				9月	　	　	　	　	　	
特別徴収対象年金	　	　		10月	　	　	　	　	　	
				11月	　	　	　	　	　	
これからの保険料納付等		12月	　	　	　	　	　	
徴収方法	　		1月	　	　	　	　	　	
特別徴収義務者	　	　		2月	　	　	　	　	　	
				3月	　	　	　	　	　	
特別徴収対象年金	　	　		計	　	　	　	　	差引増減額	
				合計額	　	　	　	　	　	
　
金融機関名	　	種別	口座番号	　	
口座名義人	　	　	　		
保険料算定の基礎
　	更正前	更正後	

月～　　月	段階	月数(前半：後半)	基準額	保険料額	段階	月数(前半：後半)	基準額	保険料額	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	合計	　	　	合計	　	
問い合わせ先
　

不服の申立て
　　この通知に不服があるときは、この通知があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、京都府介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　　所在地　　　　〒　602‐8570　京都市上京区下立売通新町西入薮ノ内町
　　　電話番号　　　075‐414‐4674