様式第31号（第22条関係）
　	〒

様　　	第　　　　　号　
年　　月　　日　

伊根町長　　　　　　　印　	
介護保険料　過誤納還付・充当通知書
　あなたが支払った介護保険料は、下記の理由により、納めすぎになりましたので、　　　いたします。
　(口座引落をされている方には、振込みの手続を行いました。)
　　1　還付(納めすぎによりお返しする)の場合
　　　①　口座振替にて還付させていただきますので、お手数ですが同封の請求書兼口座振替依頼書に記入のうえ至急ご返送ください。
　　　②　上記の手続が都合の悪い場合は、下記までご連絡ください。
　　2　充当(未納の介護保険料に充てる)の場合
　　　①　下記の充当金明細のとおり未納の介護保険料に充当しました。
　	還付番号	　	年金保険者に返す額
円　	　	
	　		　		
	年還付金額
円　		過誤納理由		
	　		　		
過誤納金明細　　　　年度(　　　　年度相当分)　　　被保険者番号	
期別	保険料	延滞金	督促手数料	　	納付年月日	　	
	納付額	　	納付すべき額	　	　	過誤納額	　	納付額	　	納付すべき額	　	　	過誤納額	　	納付額	　	納付すべき額	　	　	過誤納額	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	還付加算金合計　　　　　　　　　　　　　円	
充当金明細	　	
年度	被保険者番号	期別	保険料	延滞金	督促手数料	　	金融機関名	
(　)	　	　	　	　	　		　	
(　)	　	　	　	　	　		種別　　　　　　　　口座番号	
(　)	　	　	　	　	　		　	
(　)	　	　	　	　	　		口座名義人	
(　)	　	　	　	　	　		　	
(　)	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　		
問い合わせ先
　

不服の申立て
　この通知に不服があるときは、この通知があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、京都府介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　所在地　　　　〒　602‐8570　京都市上京区下立売通新町西入薮ノ内町
　　電話番号　　　075‐414‐4674