様式第32号（第22条関係）

〒　　　　　―

様　　　　

介護保険料　特別徴収仮徴収額通知書

　　　　　年度分の介護保険料額について、右記のとおり仮徴収しますので通知します。

　　　　　年　　月　　日

伊根町長　　　　　　　　印　　

　お問い合わせ先
　　	　	　	期別保険料額	
			月	保険料	普通徴収の場合	
		被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　		特別徴収	普通徴収	期	納期限	
		生年月日	　	識別コード	　		4月	円	円	　	　	
		決定年月日	　	理由	　		5月	　	円	　	　	
		年間保険料額	円	特徴仮徴収額	円	本徴収額	円		6月	円	円	　	　	
									7月	　	円	　	　	
		保険料算定の基礎							
				8月	円	円	　	　	
		期間	月数	所得段階区分	所得段階別保険料	算出額	保険料額		9月	　	円	　	　	
		月～月	　	　	円	円	円		10月	円	円	　	　	
		保険料納付方法		11月	　	円	　	　	
				12月	円	円	　	　	
				1月	　	円	　	　	
		保険料徴収方法	特別徴収義務者	特別徴収対象年金							
						2月	円	円	　	　	
		　	　	　							
						3月	　	円	　	　	
		金融機関名							
				計	円	円	　	
		本・支店名	　	　						
						合計額	円　　　		
		口座名義人	種別	口座番号						
						●特別徴収の欄に金額の記載がある場合は、左記の保険料納付方法により、年金からの特別徴収となります。	
		　	　	　			
							
		●上記欄に記載がある方は、口座振替による納付です。		
		　	
		1　介護保険料は、賦課期日(毎年4月1日)現在で、65歳以上の第1号被保険者に対して、介護保険法並びに伊根町介護保険条例の定めるところにより課せられます。
2　この通知について不服があるときは、この通知を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、京都府介護保険審査会に対して、審査請求することができます。
　　京都府介護保険審査会
　　所在地　〒602‐8570　京都市上京区下立売通新町西入藪ノ内町
　　TEL　075‐414‐4674	　	3　介護保険料の納入方法が普通徴収の場合は、当該被保険者の世帯主又は配偶者は、連帯して保険料を納付する義務を負います。
4　納期限までに納付をされない場合は、伊根町介護保険条例の定めるところにより延滞金及び督促手数料が加算されます。
5　介護保険料を納期限から1年以上滞納すると、その保険料の滞納について災害その他の特別の事情があると認められる場合を除いて、介護保険の保険給付について、不利益を受けることとなります。