様式第34号（第23条関係）
　	〒

様　　	第　　　　　号　
年　　月　　日　

伊根町長　　　　　　　印　	

介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)通知書
　
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　
　　「介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)予告通知書」において既に通知していますが、いまだ下記の介護保険料が滞納となっていますので、介護保険法第66条第1項及び2項の規定に基づき、　月以降にあなたが利用する介護サービスについて保険給付の支払方法を変更し、保険給付を償還払いとすることに決定しましたので通知します。
　　なお、支払方法変更の記載を行いますので、被保険者証を提出してください。
　　　　提出先　　　伊根町
　　　　提出期限　　　　　　年　　月　　日
　　また、滞納保険料額が著しく減少した場合、災害その他特別な事情があると認められる場合にはこの措置を中止することになりますので、該当すると思われる方は、被保険者証を添えて、速やかに申し出てください。

【保険料滞納の状況】
年度保険料	年度保険料	年度保険料	
期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	
4月	　	　	4月	　	　	4月	　	　	
5月	　	　	5月	　	　	5月	　	　	
6月	　	　	6月	　	　	6月	　	　	
7月	　	　	7月	　	　	7月	　	　	
8月	　	　	8月	　	　	8月	　	　	
9月	　	　	9月	　	　	9月	　	　	
10月	　	　	10月	　	　	10月	　	　	
11月	　	　	11月	　	　	11月	　	　	
12月	　	　	12月	　	　	12月	　	　	
1月	　	　	1月	　	　	1月	　	　	
2月	　	　	2月	　	　	2月	　	　	
3月	　	　	3月	　	　	3月	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
＊上記は　　　　年　　月　　日　現在の滞納額です。行き違いに納入された場合には、速やかに申し出てください。

問い合わせ先
　

不服の申立て
　この通知に不服があるときは、この通知があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、京都府介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　所在地　　　　〒　602‐8570　京都市上京区下立売通新町西入薮ノ内町
　電話番号　　　075‐414‐4674