様式第36号（第24条関係）
　	〒

様　　	第　　　　　号　
年　　月　　日　

伊根町長　　　　　　　印　	

介護保険給付の支払一時差止通知書
　
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　　年　　月　　日にあなたは、保険給付の償還払いの申請をされましたが、あなたの介護保険料は下記のとおり滞納となっています。
　　介護保険料が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障をきたすため、介護保険法では滞納の方に対し保険給付の支払の一時差止の措置が定められています。
　　したがって、下記の期日までに保険料が納付されない場合には、介護保険法第67条第1項及び第2項の規定に基づき、保険給付の支払の一時差止を行うことに決定いたしましたので、通知します。
　　「保険給付の支払の一時差止」とは、保険給付の償還払いの申請があったとき、償還払いの対象となる金額の全部又は一部について支払の一時差止を行うものです。
　　期日　　　　　年　　　月　　　日
　　なお、今回給付の支払の一時差止の対象となる介護サービス及び金額は、次のとおりです。
差止の対象となる介護サービス	　	
差止めの対象となる給付額	円　　　　　　　　　　	
　　なお、この通知により、保険給付の支払の一時差止が行われた場合でも、災害その他特別な事情があると認められる場合には、この措置を中止することになりますので、該当すると思われる方は速やかに被保険者証を添えて申し出てください。
【保険料滞納の状況】
年度保険料	年度保険料	年度保険料	
期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	
4月	　	　	4月	　	　	4月	　	　	
5月	　	　	5月	　	　	5月	　	　	
6月	　	　	6月	　	　	6月	　	　	
7月	　	　	7月	　	　	7月	　	　	
8月	　	　	8月	　	　	8月	　	　	
9月	　	　	9月	　	　	9月	　	　	
10月	　	　	10月	　	　	10月	　	　	
11月	　	　	11月	　	　	11月	　	　	
12月	　	　	12月	　	　	12月	　	　	
1月	　	　	1月	　	　	1月	　	　	
2月	　	　	2月	　	　	2月	　	　	
3月	　	　	3月	　	　	3月	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
＊上記は　　　　年　　月　　日　現在の滞納額です。行き違いに納入された場合には、速やかに申し出てください。

問い合わせ先
　

不服の申立て
　この通知に不服があるときは、この通知があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、京都府介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　所在地　　　　〒　602‐8570　京都市上京区下立売通新町西入薮ノ内町
　電話番号　　　075‐414‐4674