様式第39号（第25条関係）(第2号被保険者用)
　	〒

様　　	第　　　　　号　
年　　月　　日　

伊根町長　　　　　　　印　	

介護保険給付の支払一時差止等処分通知書
　
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　「介護保険給付の支払一時差止等予告通知書」を送付しましたが、いまだ下記の医療保険料等が滞納となっておりますので、介護保険法第68条第1項の規定に基づき、　　　年　　　月　　　日以降にあなたが利用する介護サービスについて、「保険給付の支払方法変更(償還払い化)及び保険給付の支払の一時差止」の措置をとることに決定いたしましたので、通知します。
　　なお、保険給付差止の記載を行いますので、被保険者証を提出してください。
　　　　提出先　　　伊根町
　　　　提出期限　　　　　　　年　　月　　日
　　また、この通知により保険給付の支払方法変更(償還払い化)及び保険給付の支払の一時差止の措置がとられた場合でも災害その他特別な事情等があると認められる場合には、この措置を中止することになりますので、該当する方は速やかに被保険者証を添えて申し出てください。

【医療保険料等の滞納状況】
年度医療保険料	年度医療保険料	年度医療保険料	
期別	保険料額	うち未納医療保険料等の額	期別	保険料額	うち未納医療保険料等の額	期別	保険料額	うち未納医療保険料等の額	
4月	　	　	4月	　	　	4月	　	　	
5月	　	　	5月	　	　	5月	　	　	
6月	　	　	6月	　	　	6月	　	　	
7月	　	　	7月	　	　	7月	　	　	
8月	　	　	8月	　	　	8月	　	　	
9月	　	　	9月	　	　	9月	　	　	
10月	　	　	10月	　	　	10月	　	　	
11月	　	　	11月	　	　	11月	　	　	
12月	　	　	12月	　	　	12月	　	　	
1月	　	　	1月	　	　	1月	　	　	
2月	　	　	2月	　	　	2月	　	　	
3月	　	　	3月	　	　	3月	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
＊上記は　　　　年　　月　　日　現在の滞納額です。行き違いに納入された場合には、速やかに申し出てください。

問い合わせ先
　

不服の申立て
　1.この通知に不服があるときは、この通知があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、京都府介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　2.この処分については、前項の審査請求の裁決を経た後でなければ、取消訴訟を提起することができません（介護保険法（平成9年法律第123号）第196条）。ただし、次の各号のいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経たないで取消訴訟を提起することができます。
　（1）審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。
　（2）処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　（3）その他裁決を経たないことにつき正当な理由があるとき。
　3.この処分についての取消訴訟は、第1項の審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から6か月以内に、伊根町（訴訟において伊根町を代表する者は伊根町長となります。）を被告として、提起することができます。
　　なお、裁決があったことを知った日の翌日から6か月以内であっても、裁決の日から1年を経過すると取消訴訟を提起することはできません。
　京都府介護保険審査会
所在地　　　　〒　602‐8570　京都市上京区下立売通新町西入薮ノ内町
　電話番号　　　075‐414‐4674