様式第41号（第26条関係）
　	〒

様　　	第　　　　　号　
年　　月　　日　

伊根町長　　　　　　　印　	
介護保険給付額減額通知書
　
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　
　あなたは、要介護(更新)認定・要支援(更新)認定・要介護状態区分の変更申請をされましたが、あなたの介護保険料は下記のとおり未納となっており、すでに消滅時効に係っているため、遡って納めていただくことができません。
　介護保険料未納の方に対し、通常の保険給付を行うことは、被保険者間の公平を損なうことから、介護保険法第69条第1項の規定により、下記期間につき保険給付額の減額及び高額介護サービス費及び高額居宅支援サービス費の支給を行わないことに決定しましたので通知します。
　なお、災害及びその他の特別の事情等が発生した場合には、給付額減額等の措置の対象外となりますので、速やかに届出をしてください。

給付額減額の措置を行う期間　　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日
給付額減額措置の算定根拠
　給付額減額期間＝保険料徴収権消滅期間××
　徴収権消滅期間：(未納・時効消滅額／年賦課額)＋(未納・時効消滅額／年賦課額)＋・・＝　年
　納付済期間：(納付済額／年賦課額)＋(納付済額／年賦課額)＋・・・・・・・・・・＝　年	
　	年度	未納・時効消滅額	納付額	年賦課額	　	
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　		
問い合わせ先
　

不服の申立て
　1.この通知に不服があるときは、この通知があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、京都府介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　2.この処分については、前項の審査請求の裁決を経た後でなければ、取消訴訟を提起することができません（介護保険法（平成9年法律第123号）第196条）。ただし、次の各号のいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経たないで取消訴訟を提起することができます。
　（1）審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。
　（2）処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　（3）その他裁決を経たないことにつき正当な理由があるとき。
　3.この処分についての取消訴訟は、第1項の審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から6か月以内に、伊根町（訴訟において伊根町を代表する者は伊根町長となります。）を被告として、提起することができます。
　　なお、裁決があったことを知った日の翌日から6か月以内であっても、裁決の日から1年を経過すると取消訴訟を提起することはできません。
　京都府介護保険審査会
所在地　　　　〒　602‐8570　京都市上京区下立売通新町西入薮ノ内町
　　電話番号　　　075‐414‐4674