様式第26号（第19条関係）
介護保険負担限度額認定申請書
年　　　月　　　日
伊根町長　様
次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。
フリガナ		被保険者番号											
被保険者氏名	　印　	個人番号													
生年月日	明・大・昭　　　年　　　月　　　日	性別		
住所	〒

電話番号	
入所（院）した介護保険施設の所在地及び名称（※）	〒

電話番号	
入所（院）年月日	昭・平　　　　　年　　　　月　　　　日	（※）介護保険施設に入所（院）していない場合及び
ショートステイを利用している場合は記入は不要です。	
			
配偶者の有無	有　　　　・　　　　無	左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については、記載不要です。	
配偶者に関する事項	ﾌﾘｶﾞﾅ		
	氏名		
	生年月日	明・大・昭　　　年　　　月　　　日	個人番号													
	住所	〒
電話番号	
	本年1月1日現在の住所（現住所と異なる場合）		
	課税状況	市町村民税　　　　　課税　　　　・　　　　非課税	
		
収入等に
関する申告	□	生活保護受給者/市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者	受給している全ての年金の保険者に○して下さい

日本年金機構
地方公務員共済
国家公務員共済
私学共済	
	□	市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と合計所得額と【遺族年金※・障害年金】収入額の合計額が
年額80万円以下です。　　 （受給している年金に○して下さい）
※寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺族年金を含みます。以下同じ。		
	□	市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と合計所得額と【遺族年金・障害年金】収入額の合計額が
年額80万円を超えます。　 （受給している年金に○して下さい）		
預貯金等に
関する申告	□	預貯金、有価証券等の金額の合計が1000万円（夫婦は2000万円）以下です。
※預貯金、有価証券にかかる通帳等の写しは別添のとおり	
	預貯金額	円	有価証券
(評価概算額)	円	その他
(現金・負債を含む)	(　　　　　　　 )※
円	
※内容を記入してください
申請者が被保険者本人の場合には、下記について記載は不要です。
申請者氏名		連絡先（自宅・勤務先）	
申請者住所		本人との関係	
注意事項
○この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
○預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、その全てを記入し、通帳等の写しを添付してください。
○書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上、添付してください。
○虚偽の申告により不正に特定入居者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第22条第1項の規定に基づき、支給された額及び最大2倍の加算金を返還していただくことがあります。
同　意　書

　伊根町長　殿

　介護保険負担限度額認定のために必要がある時は、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び私の配偶者（内縁関係の者を含む。以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。
　また、貴町長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。

　　　　年　　　月　　　日
　＜本　人＞
　　　住所
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　＜配偶者＞
　　　住所
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印