伊根町地域振興券換金請求書		

	金  額										

但し、伊根町地域振興券　　　　　　枚分として

振興券を添付し、上記の通り請求します。

令和　　年　　月　　日

伊根町長　吉本　秀樹　様

請　求　者

住　　所

事業所名

代表者名　　　　　　　　　　　　　㊞	
本書の金額は、下記口座に振込願います	
口座開設場所
および預金種別	金融機関	支店	区分	口座番号	
		支店	普通
当座		
ふりがな
口座名義		

受付	枚数確認	枚数確認	枚数確認