様式第1号(第5条関係)
高齢者等住宅除雪費補助金交付申請書

年　　月　　日　
　伊根町長　　　　様

　高齢者等住宅除雪費補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。
　なお、円滑な交付事務のため、住民記録等必要な情報を公簿等で確認することに同意します。
記
1　申請者氏名	印　　　　　	
2　申請者住所	〒
伊根町字
電話番号　　　　―　　　―　　　　	
3　除雪住宅の所在地	伊根町字	
4　除雪に要した費用
　　　(補助金は、1回につき「費用の2／3(100円未満切捨て)と20,000円を比較して少ないほう」の金額を記入してください。)	
　	除雪実施日	除雪実施業者	費用	補助金	
	月　　　日　	　	円	円	
	月　　　日　	　	円	円	
	月　　　日　	　	円	円	
	合計	　	円	円	
5　補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　円	
6　世帯状況	□　高齢者世帯	65歳以上の者のみで構成する世帯	
	□　母子世帯	18歳以下の子供と同居する世帯	
	□　障害者世帯	世帯主が、身体障害者手帳4級以上、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳の交付を受けている世帯	
	□　その他	　	
備考	
◎　添付書類　除雪費の領収書の写し、写真(作業状況のわかるもの)
　補助金交付にあたって希望する振込先口座を記入してください。
金融機関名　　　　　　　　　　 銀行
信用金庫　　　　　　　　　　
農協　　　　　　　　支店　　
信漁連　　　　　　　　　　　	口座種別

普通　・　当座	
口座名義
(カタカナで記入)	　	口座番号