様式第9号(第17条関係)

代理人・管理人選定（変更）届

　　　　年　　月　　日　

　伊根町長　　　　様

給水装置所有者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　(　　)　　　　　　

　次のとおり代理人・管理人を選定（変更）しましたので届け出ます。
給水装置の場所	伊根町字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地　	
選定した者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印