様式第3号(第4条関係)

給水管所有者分岐同意書

　　私所有の給水装置から伊根町字　　　　　　　　　　番地に設置する給水装置に分岐することを承諾します。なお本承諾に関し紛争が生じたときは当事者間で一切解決します。

　　　年　　月　　日　　

承諾者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
分岐給水管設置場所　伊根町字　　　　番地