様式第13号(第24条関係)

水道使用料軽減申請書

　私議、下記の理由により　　　　年度　　　　月分の水道使用料を軽減していただきたく申請します。
記
1　軽減申請理由
　	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　今後、このようなことがないよう維持管理に努めますことを確約します。	
年　　月　　日　　
　伊根町長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
修理証明書
　　上記申請者の給水装置を修繕したことを証明します。

指定給水装置工事事業者　　　　　　　　　　印　　
軽減措置
　	月分	使用水量	使用料	量水器	合計	確認印	
減免前	　	　	　	　	　	　	
減免後