様式第2号(第3条関係)

給水装置工事検査届

給水装置の場所	伊根町字　　　　　　　　　　　　　番地	
承認年月日	年　　月　　日	
承認番号		
工事	年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
しゅん工年月日	年　　月　　日	
検査希望年月日	年　　月　　日	

上記給水装置工事について、（しゅん工・中間）検査を実施していただきたくお届します。

年　　　月　　　日　　

伊根町長　　　　　　　　　様

給水装置工事申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞　

　　　　　　　　　　　　　
給水装置工事事業者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　㊞