様式第1号 (第3条関係)

給水装置工事申込書

　　　年　　月　　日　
　伊根町長　　　　様
申込者　住所　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　　　(　　　)　　　　　
　給水装置工事をしたいので、伊根町簡易水道等給水条例第5条の規定に基づき、申込みいたしますから承認して下さい。この給水装置工事の施工は、下記の伊根町給水装置工事事業者と契約し、一切の事項を委任します｡
1	設置場所	伊根町字　　　　　　　　　　番地	
2	工事種別	新設・改造・修繕・撤去	
3	口径	給水管　　　mm　　　　メーター　　mm	
4	指定工事業者	指定給水装置工事事業者名(指定番号　　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

給水装置工事主任技術者　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
5	工事予定期間	承認日～　　　　年　　月　　日	
6	加入負担金	有・無　　　　　　　　　　円	
7	同意書・誓約書	要・不要	
備考

	
受付印	承認印	メーター	支給　・　無	
		ﾒｰﾀｰ番号		
		加入金		
		水栓番号