様式第5号(第4条関係)
誓約書

　　　　年　　月　　日　　

　　伊根町長　　　　様

給水装置工事申請者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　　下記の給水装置工事施行について第三者から異議があっても、町に対して御迷惑をおかけしないことを誓約いたします。

記

給水装置工事の場所　　　　　　　　　　　　
伊根町字　　　　　　　　　　番地