様式第4号(第4条関係)

土地家屋使用承諾書

　　伊根町字　　　　　　　　　　番地の給水装置工事施行のため、私所有の土地家屋を使用することを承諾します。なお、本承諾に関し紛争が生じたときは当事者間で一切解決します。

　　　年　　月　　日　　

承諾者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　使用する土地家屋