様式第14号（第9条関係）
介護保険受給資格証明書
被保険者	番号	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	
	フリガナ	　	
	氏名	　	
	生年月日	明・大・昭　　　年　　　月　　　日生	男　・　女	
	住所
(転出先予定)	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	異動予定日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
　　上記の者は、介護保険の要介護認定・要支援認定を次のとおり受けている(申請中の)者であることを証する。	
年　　月　　日　								

伊根町長　　　　　　　　　　印　　	
認定済　　・　　申請中	申請年月日	　・　　・	
要介護状態区分	　	認定年月日	　・　　・	
認定の有効期間	　　　　年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日まで有効	
利用者の負担割合	　　　　割（　　　　　　）　　　　　　（住所移転前の負担割合）	
認定審査会の意見等	　	
備考