様式第18号（第13条関係）
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
フリガナ	　	保険者番号								
被保険者氏名	　	被保険者番号												
		個人番号													
生年月日	明・大・昭　　　年　　月　　日生	性別	男　・　女	
住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　	
福祉用具名
(種目名及び商品名)	　	製造事業者名又は販売事業者名	　	購入金額	購入日	
　	　	円	年　　月　　日	
　	　	円	年　　月　　日	
　	　	円	年　　月　　日	
福祉用具が必要な理由	　	
　　伊根町長　　　　様
　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日	
　　申請者	住所

氏名　　　　　　　　　　印	

電話番号　　　　　　　　　　　	
注意　1　この申請書の裏面に、領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付してください。
　　　2　「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載してください。欄内に記載が困難な場合は、裏面に記載してください。
　居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を下記の口座に振り込んでください。
口座振込依頼欄	銀　　行
信用金庫
信用組合
農　　協	本　店
支　店
出張所	種目	口座番号	
			1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ

口座名義人