様式第20号（第15条関係）
介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
年　　　月分
フリガナ	　	保険者番号								
被保険者氏名	　	被保険者番号												
		個人番号													
生年月日	明・大・昭　　年　　月　　日生	性別	男　・　女	
住所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
　	氏名	生年月日	性別	介護保険の被保険者の場合被保険者番号	
世　帯　構　成	世帯主	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
															
	世帯員	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
															
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
															
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
															
　　
伊根町長　　　　様
　上記のとおり関係書類を添えて高額介護(介護予防)サービス費の支給を申請します。
　なお、すでに支給済みの高額介護(介護予防)サービス費については、過誤調整等により支給額の減額の決定がなされた場合、今回以降の高額介護(介護予防)サービス費の支給額と差額の調整を行うことに同意します。

　　　　　　年　　月　　日	
申請者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印	　　　　　
電話番号	

注意　1　今回の支給以降、高額介護(介護予防)サービス費が支給される場合、申請手続きは不要となります。
2　また、支給金額は今回申請した指定口座に振り込まれます。
3　給付制限を受けている方については、高額介護(介護予防)サービス費の支給ができない場合があります。

　高額介護(介護予防)サービス費を下記の口座に振り込んでください。
口座振込依頼欄	銀　　行
信用金庫
信用組合
農　　協	本店　
支店　
出張所	種目	口座番号	
			1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
町記入欄
区分	世帯番号	領収書確認欄	給付制限状況	備考	
				(所得分布の状況等を把握)	
1　単独
2　合算	　	　	有・無
給付割合