様式第28号（第21条関係）
第三者行為による被害届
被保険者番号	　	被保険者
(被害者)氏名	　	
事故発生年月日	年　　月　　日	生年月日	年　　月　　日	
被保険者(被害者)の要介護状況	事故発生時刻	時　　　　分頃	場所	　	
	事故発生の原因とその状況	　	
	介護サービスの利用状況	　	
	介護サービス提供機関の所在地	　	名称
氏名	　	
第三者(加害者)	加害者	住所	　	氏名	　	
	使用主又は自動車の保有者	所在地	　	名称	　	
	自動車損害賠償責任保険	保険契約	有・無	証書番号	　	保険期間	
						～	
		保険会社	所在地	　	名称	　		
							車両番号	
		保険契約者	住所	　	氏名	　		
							　	
損害賠償状況	自動車損害賠償保険金受領又は請求　有・無	受領年月日	年　　月　　日	受領金額	円	
	損害賠償金	示談成立	有・無	年　　月　　日	賠償金の内容	　	円	
			賠償金	円		　	円	
		請求権放棄	有・無	年　　月　　日		合計	円	
			放棄の理由	　	
　　伊根町長　　　　様
　上記のとおりお届けします。
　　　　　　年　　月　　日	
　　届出者	住所
氏名　　　　　　　　　                      　印	電話番号　　　　　　　　　	
聴取事項	　	処理決定	・被害者無過失
・大部分が第三者過失
　(一部負担金第三者支払)
・相互過失
・大部分が被害者過失
・第三者無過失
・第三者不明