様式第23号（第17条関係）

介護保険負担限度額認定、利用者負担額減額・免除決定通知書
	
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　様
伊根町長　　　　　　　　　　印　　
　先に申請のありました、負担限度額認定、利用者負担額減額・免除については、下記のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　
決定年月日	年　　月　　日	　	
決定事項	
１　承認する	適用年月日　　　　　　　　　年　　月　　日(承認内容)
有効期限　　　　　　　　　年　　月　　日	
２　承認しない	理由	
問い合わせ先
　

不服の申立
　　この通知に不服があるときは、この通知があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、京都府介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　所在地　〒602‐8570　京都市上京区下立売通新町西入薮ノ内町
　　電話番号　075‐414‐4674