様式第4号(第4条関係)

現状変更行為許可証

1　現状変更行為の種類

2　現状変更行為の期間

3　許可年月日及び番号　　　　　　　　年　　月　　日　　第　　　　号

4　許可を受けた者の住所・氏名

5　工事施工責任者の住所・氏名	30cm	
50cm