様式第1号(第2条関係)

現状変更行為許可申請書

年　　月　　日　　

　伊根町教育委員会　様

申請者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　伊根町伝統的建造物群保存地区保存条例第6条第1項の規定による許可を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

変更場所の位置	　	
変更の理由	　	
変更の内容及び実施の方法	　	
工事の着手及び完了の時期	　　　着手

　　　　　年　　月　　日	完了

　　年　　月　　日	
工事施工責任者住所・氏名	　	
備考	　	
添付書類・現状変更箇所位置図、現状変更の設計図書、現状写真等